RAPORT

KORONAWIRUS: MAPY, STATYSTYKI, PORADY

Szczepionki na celowniku

Szczepionki mogą powodować niezwykle rzadkie zakrzepy i zatory (Fot. Christopher Furlong/Getty Images; portal tvp.info)
Szczepionki mogą powodować niezwykle rzadkie zakrzepy i zatory (Fot. Christopher Furlong/Getty Images; portal tvp.info)

Mamy dziś w euroatlantyckim świecie w obiegu, niekoniecznie w wyniku rejestracji przez amerykańską FDA czy europejską EMA, trzy preparaty szczepionek przeciw COVID-19, zwanych wektorowymi. Białko Spike pandemicznego koronawirusa pojawia się w nich w kontekście DNA i białek adenowirusa, czyli właśnie wektora. Są to preparaty firm AstraZeneca (Vaxzevria) i Johnson&Johnson (Janssen) oraz Sputnik V, obmyślony w  rosyjskim Gamaleya National Center. Wszystkie powinny być na celowniku, gdyż wszystkie mają ten sam problem – są zrobione z DNA. A zatem mogą powodować niezwykle rzadkie zakrzepy i zatory.

Strategia szczepień oparta na faktach

Żyjemy w świecie głębokiej specjalizacji. Zwłaszcza w nauce. Bywa to źródłem wielkich osiągnięć, bo „jak coś jest do wszystkiego to jest do...

zobacz więcej

O rosyjskim preparacie najciężej coś pewnego powiedzieć. My jednak dobrze znamy być może mało popularne na Zachodzie rosyjskie przysłowie, które mówi, że „тише едешь — дальше будешь”, co w tłumaczeni wolnym oznacza, by nie hałasować wokół spraw, które chce się przeprowadzić skutecznie. Dziś wiadomo, że preparat opisany niemal dwa miesiące temu, co do swej skuteczności i bezpieczeństwa w magazynie „Lancet”, porównywalny z pozostałymi szczepionkami wektorowymi, okazał się – przynajmniej na Słowacji, czymś zupełnie innym. W fiolce nie było bowiem to, co być powinno i miało. Ale Węgry i Zjednoczone Emiraty Arabskie oparły swoje programy szczepień o ten nadal dość tajemniczy preparat. Technicznie to ciekawa rozwiązanie, omijająca teoretycznie (o ile nic się nigdzie nie pomyli) pewną niedużą, ale jednak pułapkę, w którą wpada preparat AstraZeneca (pisałam o tym uprzednio wyczerpująco w artykule „Kolejna burza w fiolce ze szczepionką”

Dlaczego? Gdyż Sputnik V jest szczepionką dwuwektorową. Aktywnym składnikiem obu wektorów jest zmodyfikowany adenowirus z defektem replikacji (nie będzie się w naszych komórkach namnażał). O innym jednak za każdym razem serotypie (serotyp 26 w przypadku pierwszego szczepienia i serotyp 5 w przypadku drugiej dawki). Został on każdorazowo zmodyfikowany tak, aby zawierał gen kodujący białko Spike SARS-CoV-2. Oznacza to, że podczas pierwszego podania do zaszczepionego organizmu białek adenowirusa (i DNA, kodującego niektóre z tych białek), osoba uzyska przeciwciała także przeciw temu adenowirusowi. A to nieco utrudnia działanie drugiego podania szczepionki AstraZeneca. Organizm będzie ją bowiem atakował, jak „obcego” – stad odsunięto podanie drugiej dawki tej szczepionki o 3 miesiące)). Jednak, ponieważ w drugim podaniu Sputnika V zastosowany jest nieco inny wariant adenowirusa, owa reakcja przeciw samemu wektorowi będzie bardzo słaba lub żadna.

Przeczytaj także: Między zakażeniem a szczepieniem

Lecznicze żachwy i inne ciekawostki z frontu poszukiwań leków przeciw COVID-19

Czasami myślenie „na zewnątrz pudełka” otwiera nowe szanse, a przynajmniej przynosi nadzieję. Profilaktyka jest zawsze tańsza „w ludziach i...

zobacz więcej

Szczepionka Johnson&Johnson (będąca produktem myśli nie tyle amerykańskiej co Holendersko-Belgijskiej, tu bowiem znajduje się firma i laboratoria Jansssen Pharmaceuticals) nie ma tego problemu wcale, gdyż jej podanie jest jednokrotne. Na dzień dzisiejszy nie wymaga doszczepiania. Wszystkie zaś preparaty w badaniach klinicznych uzyskały podobną skuteczność (między 65 a 80 procent), czyli niższą od szczepionek RNA (produkcji Pfizer i Moderna), która wynosi ok. 95-98 proc. zdolności zapobiegania objawowemu zachorowaniu i ok. 30-50 proc. bezobjawowemu nosicielstwu.

Przeczytaj także: Nie da się mówić, że nic się nie dzieje

Co to oznacza? W przypadku podanej prawidłowo szczepionki RNA, w szpitalu na COVID-19 wyląduje 90 proc. mniej osób, niż ma to miejsce, gdy ludzie są niezaszczepieni. 9 na 10 osób, którzy niezaszczepieni zmarli na COVID-19, będą mogli przeżyć zachorowanie, albo odpowiednio 7 – gdy bierzemy pod uwagę szczepionki wektorowe. Nie ma bowiem na świecie całym preparatów szczepionkowych o 100-procentowej skuteczności w zapobieganiu jakiejkolwiek choroby zakaźnej. Ale jeśli może dalej żyć 9 osób na 10, które normalnie by zmarły bez szczepionki, to chyba warto, czyż nie? To nie jest skomplikowana matematyka. Liczy się suma ryzyk, choć jest nam to trudno zaakceptować przy okazji dobrowolnych szczepień, a bezstresowo akceptujemy to wsiadając do auta, paląc papierosy czy stosując doustną antykoncepcję – do czego jeszcze wrócę.

Ryzyko zakrzepu krwi zagrażającego życiu
Ryzyko zakrzepu krwi zagrażającego życiu

Kolejna burza w fiolce ze szczepionką

Nie minęła jeszcze całkiem fala fejków, przekłamań i „opowieści dziwnej treści” w kwestii szczepionek przeciw COVID-19 bazujących na technologii...

zobacz więcej

Dlatego EMA z uporem maniaka od kilku tygodni powtarza, że ryzyko związane ze szczepieniami wektorowymi jest nieporównywalnie niższe niż korzyści uzyskiwane z tego szczepienia. Tak preparatem AstraZeneca, który już jest na rynku i podano miliony dawek w wielu krajach świata (w tym, z rekomendacji WHO stosowany jest w krajach Trzeciego Świata, jako najtańszy) jak i J&J, który dopiero na rynek europejski wchodzi po dwóch miesiącach funkcjonowania na rynku amerykańskim. Wreszcie Sputnikiem V, który, jak wspomniałam wyżej, problemy ma te same (bo wynikają one z zastosowania wektora adenowirusowego), tylko „ciszej jedzie”.

Przeczytaj także: Między zakażeniem a szczepieniem

Jakie to problemy? Od miesiąca wiadomo w kwestii szczepionki AstraZeneca, że jej podawaniu towarzyszą niezwykle rzadkie (1 na 500 tys. – 1 na milion dawek podanych) przypadki śmiertelnego w skutkach zatoru mózgowego wynikłego z zakrzepu krwi, bardzo klinicznie dziwnego, z głębokim spadkiem liczby płytek krwi. Występuje on od kilku do kilkunastu dni od podania szczepionki i głownie u kobiet w wieku rozrodczym, 25-50 lat. Do dzisiaj nie udało się przyczynowo-skutkowo powiązać tego fenomenu wprost ze szczepionką. Mamy zatem korelację. Bardzo słabą, ale liczoną uczciwie w ten sposób, że porównuje się liczbę konkretnych incydentów takiego zatoru mózgowego u osób zaszczepionych i niezaszczepionych, a demograficznie podobnych w tej samej populacji w danym czasie, a nie „średnio rocznie”.

Nowy mutant koronawirusa. Co wiemy, a czego nie o SARS-CoV-2 (VOC) 202012/01

Już sama jego nazwa zwraca uwagę i ma to robić – to przecież „variant of concern” (VOC). W licznych, zwłaszcza wielkomiejskich rejonach...

zobacz więcej

Takie wypadki analizowano najpierw w Niemczech, co doprowadziło do zawieszenia na tydzień podawania szczepionki AstraZeneca w krajach Unii Europejskiej. Dziś zaś problemy ma preparat produkcji J&J, tak w USA - gdzie szczepionka była stosowana od lutego i zaszczepiono nią ok. 7 mln ludzi, a zarejestrowano 6 takich przypadków czasowo zbieżnych z podaniem – jak i w EU (gdzie przybyły pierwsze zamówione dawki. Czyli 13 kwietnia FDA zawiesiła podawanie tego preparatu na terenie USA, a co za tym idzie firma J&J postanowiła opóźnić wprowadzenie preparatu na rynek europejski.

Przeczytaj także: W poszukiwaniu straconego czasu, czyli goniąc za pierwszym przypadkiem SARS-CoV-2

Naukowcy próbują ustalić, czy związek przyczynowo-skutkowy ze szczepieniem istnieje (statystyka na tak wielkich liczbach jest tu bardzo „słaba”), i przede wszystkim, jaki on jest. Skoro daje się wykluczyć wadliwość konkretnej serii preparatu (to zrobiono), pozostaje zauważyć, że podobne niepożądane odczyny związane z koagulacją dotyczą wszystkich szczepionek wektorowych, a niemal nie są obserwowane w szczepionkach RNA. Tamże – z równie niską, aczkolwiek nieco wyższą częstością pojawiają się niepożądane reakcje anafilaktoidalne (czyli quasi-alergiczne, mogące spowodować natychmiastowy zgon osoby szczepionej). Tak jednak problemy koagulacyjne jak i alergiczne są wyleczalne i nie muszą spowodować zgonu, o ile zostaną odpowiednio szybko zauważone.

Na Zachodzie bez zmian, czyli wieści z frontu wojny z COVID-19

Nadal mamy tylko jedną broń – szczepionkę. Nie obywa się bez problemów z aprowizacją. Uczeni tymczasem badają zjawisko niezwykle rzadkich,...

zobacz więcej

Zanim przejdę do proponowanych przez uczonych i badanych przez nich hipotez dotyczących przyczyn, muszę pokrótce omówić, co realnie widać klinicznie w tych przypadkach i położyć to na jakimś równie klinicznym i populacyjnym tle. Najłatwiej będzie mi to pokazać przez porównanie, zaprezentowane również na infografice dołączonej do tekstu (jej źródłem są prace naukowe z zakresu epidemiologii chorób cywilizacyjnych etc.). A ponieważ system raportowania niepożądanych odczynów poszczepiennych prowadzony przez amerykańskie CDC (Centers for Disease Control and Prevention) jest wzorowy, posłużę się danymi dotyczącymi szczepionki Janssen, jako że preparat firmy AstraZeneca opracowany na Uniwersytecie Oksfordzkim nigdy nie był zarejestrowany w USA i nie jest tam stosowany w ramach walki z pandemią.

Przeczytaj także: Wirusologiczni detektywi i pochodzenie SARS-CoV-2

Zatem po kolei: podano 7 milionów dawek szczepionek J&J. U 6 osób zaszczepionych wystąpił specyficzny rodzaj rzadkich zakrzepów krwi (tzw. CVST z trombocytopenią). Dotknęło to kobiet w wieku od 18 do 48 lat. Wszystkie zatory wystąpiły między 6 a 13 dniem od podania szczepionki. Jest to porównywalne z sytuacją po szczepionkach AstraZeneca w Wielkiej Brytanii. Tamże były to 4 przypadki zatoru na 1 milion osób, wszystkie kobiety w podobnym do sytuacji z USA wieku, powikłanie występujące między 6 a 28 dniem po szczepieniu. Normalnie częstość występowania tych bardzo szczególnych zakrzepowych zatorów w populacji (gdy nic szczególnego się nie dzieje – ani pandemia, ani szczepienia, ani nic) to 2 do 14 przypadków na milion osób.

Niekończąca się choroba

Dla wielu COVID-19 się nie kończy. Mijają tygodnie i miesiące, wirusa już dawno nie ma w ich organizmie, a czują się tak, jakby go mieli. Są...

zobacz więcej

Tyle statystyka. Analiza zaś tego typu zdarzeń poucza, że ryzyko poważnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych związane z infekcją COVID-19 jest ponad 41 tysięcy razy wyższe od tego związanego ze szczepieniem (tu nie ma błędu „zecera”: 41 tysięcy razy wyższe). Podobne ryzyko związane z paleniem papierosów jest wyższe 450 razy od szczepionkowego, a z regularnym stosowaniem antykoncepcji doustnej od 125 do 300 razy wyższe od tego związanego z podaniem szczepionki wektorowej. W całej Europie zarejestrowano 222 przypadki powikłań tego typu, na 34 miliony osób zaszczepionych co najmniej jedną dawka preparatu AstraZeneca. 30 osób zmarło.

Czy „1 na milion” to pozwala zbagatelizować czyjś zgon? Nigdy. Dlatego zjawisko się bacznie monitoruje i bada, ale bez paniki, tylko rozsądnie. W całej walce z pandemią chodzi właśnie o to, że ludzie nie są ani mięsem, ani kupkami banknotów przesuwanymi po stole przez „rachmistrzów”, którzy wczoraj liczyli zachowania pieniądza w czasie dla banków, a dziś ogłaszają się specjalistami od epidemiologii. I kto ich do tego poziomu sprowadza, tego do niego też sprowadzą. Natomiast podejmując wolną decyzję o szczepieniu (nie jest przymusowe, aczkolwiek dawać może konkretne społeczno-ekonomiczne profity), trzeba wziąć pod uwagę sumę ryzyk i sumę korzyści.

Przeczytaj także: Nowa szczepionka, czyli Novavax

A teraz nauka i jej hipotezy w kwestii przyczyn zjawiska. Bo znalezienie przyczyn pozwoli wytypować grupę osób, które nie powinny przyjąć tej szczepionki ze względu na zwiększone ryzyko powikłań (tak jak analiza reakcji anafilaktoidalnych po szczepionkach RNA narzuciła ograniczenie ich podawania u osób z zarejestrowaną wcześniej reakcją anafilaktyczną). Czy da się znaleźć wspólny mianownik dla 300 ludzi na 30 milionów? Oto zadanie! Bo KAŻDY jest ważny. Co nie zmienia faktu, że wylewanie dziecka z kąpielą jest głupie.

Wirus może nas zaskoczyć, ale też nie dajmy się zwariować

Doniesienia naukowe w dobie COVID-19, zwłaszcza te jeszcze niezrecenzowane, wymagają od nas wiele ostrożności. Bardzo łatwo o kolejne „burze...

zobacz więcej

Zatem na łamach niedawnego „The New England Journal of Medicine” zespół naukowców niemieckich opisuje 11 pacjentów, uczeni norwescy zaś niezależnie 5 pacjentów. W obu przypadkach pacjenci ci mieli we krwi przeciwciała, które wywołują reakcje krzepnięcia (te zaś wyczerpują płytki krwi w organizmie i mogą blokować naczynia krwionośne, prowadząc do potencjalnie śmiertelnych udarów lub zatorów). Objawy przypominają rzadką reakcję zwaną małopłytkowością indukowaną heparyną (HIT), w której układ odpornościowy wytwarza przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyny i białka zwanego czynnikiem płytkowym 4 (PF4), powodując tworzenie przez płytki krwi niebezpiecznych skrzepów. Stwierdzono, że dotknięci niepożądanym odczynem biorcy szczepionek również mieli przeciwciała przeciwko PF4. Jednostkę chorobową nazwano: wywołana szczepionką immunologiczna małopłytkowość zakrzepowa (VITT). Większość przypadków tego zaburzenia jest całkowicie wyleczalna, o ile zostanie odpowiednio wcześnie zauważona.

Przeczytaj także: Skąd się biorą białka?

Jak można przeczytać w na stronach prestiżowego magazynu „Science” w materiale autorstwa Kaia Kupferschmidta i Gretchen Vogel, to jasne, że reakcja ta nie wynika z poprzedniej infekcji SARS-C0V-2. Natomiast zwrócono też uwagę, że Vaxzevria (jak i – dodam – inne szczepionki wektorowe, czyli Janssen i Sputnik V) składa się z niezdolnego do namnażania się adenowirusa stworzonego do infekowania komórek i pobudzania ich do wytwarzania białka Spike koronawirusa. Spośród około 50 miliardów cząsteczek owego wirusa-wektora w każdej dawce, niektóre mogą się rozpadać i uwolnić zawarty w nich DNA nie wewnątrz komórek mięśni, ale na zewnątrz. Podobnie zaś jak heparyna, DNA jest naładowane ujemnie, co pomogłoby związać go z czynnikiem PF4, który ma ładunek dodatni. Kompleks może następnie wyzwolić produkcję przeciwciał, zwłaszcza gdy układ odpornościowy jest już w stanie wysokiej gotowości z powodu szczepionki. Reakcja immunologiczna na zewnątrzkomórkowe DNA jest częścią ewolucyjnie starej linii obrony immunologicznej. Może ja wywołać ciężka infekcja lub uraz, a sam „wolny” DNA może sygnalizować organizmowi konieczność zwiększenie krzepnięcia krwi.

Koronawirus sprawia, że atakujemy samych siebie

To już dziś wiedza powszechna, że nasz układ odporności reaguje nietypowo na nowego pandemicznego koronawirusa u 20 proc. ludzi, którzy przechodzą...

zobacz więcej

Alternatywnie, przeciwciała mogą już być obecne u tych bardzo nielicznych osób, a szczepionka może po prostu wzmóc ich produkcję. Wiele zdrowych ludzi posiada takie przeciwciała przeciwko PF4, ale są one kontrolowane przez mechanizm odpornościowy zwany tolerancją obwodową. Podczas szczepienia (i chorób zakaźnych) czasami mechanizmy tolerancji obwodowej zostają zakłócone, co może wywoływać jakieś objawy autoimmunologiczne, do których ma się wrodzoną predyspozycję, np. ową wspomnianą wyżej „nadwrażliwość na heparynę”.

Czy będzie wystarczyło zmniejszyć dawkę szczepionki o połowę, aby ryzyko spadło, a jednak nie spadła jednocześnie skuteczność szczepienia? Nic się nie wie bez badań, a przy tak niezmiernie rzadkim ze swej natury fenomenie aż ciężko sobie wyobrazić ich niezbędny rozmiar. W przypadku badania klinicznego szczepionki AstraZeneca taka grupa osób zaszczepionych połową dawki zaistniała niechcąco, co było przekleństwem i zasadniczo zdyskwalifikowało preparat w oczach amerykańskiej FDA. Co ciekawe w tejże, choć statystycznie to było nieistotne, bo ta grupa była niewielka, osiągnięto wyższy poziom ochrony niż w grupie zaszczepionej dawką pełną. Ów paradoksalny i wynikły z pomyłki rezultat może dziś być jakaś wskazówką, że podzielenie każdej z dawek na pół to rozwiązanie problemu. Ale to trochę za mało. Aczkolwiek oznaczałoby, że tą samą ilością preparatów wektorowych można zaszczepić dwa razy więcej ludzi.

Przeczytaj także: COVID-19 - o myszach i ludziach

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Transfuzjologów i Hematologów osoby, które cierpią na zaburzenia krzepliwości, powinny być w pierwszych 20 dniach po szczepieniu bardzo wyczulone na wszelkie objawy niepokojące. Nie ma na razie jasno sformułowanego przeciwskazania do podawania preparatów szczepionek wektorowych tym osobom. Odradza się go jednak w polskich, amerykańskich i europejskich wskazaniach pacjentom, którzy w swoim życiu mieli już epizod zakrzepowo-zatorowy wynikły z podania heparyny oraz tym, którzy mają w swej dokumentacji medycznej historię zakrzepicy zatok żylnych. Objawami niepokojącymi w pierwszych 20 dniach po szczepieniu preparatem wektorowym powinny być bardzo silne bóle głowy i/lub brzucha oraz objawy neurologiczne. Powinny one nas skłonić do natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.

źródło:
Zobacz więcej