Szczepionka przeciw COVID-19: dla jednych wybawienie, dla innych zguba?

Ruszył proces rejestracji w Unii Europejskiej trzech kandydatów na szczepionki przeciw COVID-19. Dane o potencjalnych szczepionkach wywołują rosnące emocje. Bez wielkiego związku z pojawiającymi się na ten temat doniesieniami naukowymi, jedni widzą w nich wybawienie, inni zgubę. Czy w czasie pandemii można zająć obiektywne stanowisko? To bardzo trudne, ponieważ jeszcze nie udostępniono szerszemu gremium wszystkich wyników badań i obserwacji, co w tak wielkim i szybko przeprowadzanym projekcie daje się usprawiedliwić. Mimo to, opierając się wyłącznie na dostępnych informacjach naukowych, spróbujmy skupić się na szczepionce Pfizer/BioNTech, bo ona jest najbardziej interesująca dla Polaków.

Jest to bez wątpienia wielki sukces naukowy. Wypada pogratulować. Nie znaczy to jednak, że mamy na pewno do czynienia z preparatem doskonałym, powstającym spokojnie, latami, w normalnych warunkach. Warunki są dalekie od normalności, a czas dziś jest droższy od pieniędzy. Sytuacja, w której się znaleźliśmy globalnie (z wyłączeniem kilku krajów azjatyckich i Nowej Zelandii), jest z gatunku krytycznych. Ekonomicznie, społecznie, a przede wszystkim zdrowotnie, w tym także w zakresie zdrowia psychicznego.

Preparat przeszedł pełne badania kliniczne

Preparat przeszedł pełne badania kliniczne wszystkich trzech faz (przy czym fazę 1. połączono z 2., a następnie 2. z 3.) i został podany ponad 20 tys. ludzi (drugie tyle otrzymało placebo). W badaniach tych jego skuteczność profilaktyczna została potwierdzona.

Z punktu widzenia spełnienia warunków podstawowych nie znajduje uzasadnienia przedłużenie samej fazy 3. Inne szczepionki były dotąd testowane na porównywalnej liczbie ochotników i z podobną różnicą zakażonych szczepionych w porównaniu z grupą, która otrzymała placebo (ok. 150 osób). Po prostu zebranie ochotników i ich przetestowanie na ogół trwało znacznie dłużej, także z przyczyn biurokratycznych.

Ponadto, szczepionka przeciw SARS-CoV-2 bazuje na pracach sprzed lat nad szczepionkami przeciw SARS-CoV-1 i MERS, co znacznie przyspieszyło jej powstanie.

Prawdopodobnie nie stać nas na luksus, by podać szczepionkę w czasie, gdy nie szaleje kolejna fala zakażeń. Najlepiej w lecie, gdy także inne choroby rozprzestrzeniające się kropelkowo notują minima zachorowań. Każdy tydzień opóźnienia to dziś realnie w naszym kraju tysiące zmarłych i kolejne dziesiątki tysięcy ze zdrowiem uszkodzonym przez wirusa mniej lub bardziej trwale. Dlatego Brytyjczycy już się zdecydowali. Kto tu nie rozwiąże biologii, ten nie rozwiąże ekonomii. Świat teraz będzie z zapartym tchem patrzył na Zjednoczone Królestwo. Będziemy im za miesiąc trochę współczuć albo bardzo zazdrościć.

„Szczepionka RNA”

Nowy koronawirus ze swym mało zmiennym genomem zbudowanym z RNA, niewielkim w stosunku do naszego, ale za to jednym z największych wśród wirusów RNA, może nie rzucił jeszcze ludzkości na kolana, ale niewątpliwie mocno już nas wszystkich „przeczołgał”. Dlatego w ogóle myśli się poważnie o rejestracji preparatu zupełnie nowej szczepionki opracowanego w ciągu kliku miesięcy; powstałego wprawdzie na bazie istniejących wcześniej „platform technologicznych” – tzw. „szczepionki RNA” to nie jest nowy koncept i nowe eksperymentalne podejście. Jednocześnie jednak nie mamy dotąd na świecie żadnej innej wcześniej zarejestrowanej szczepionki stworzonej dla ludzi w tej technologii.

Mamy natomiast inne preparaty uzyskane w tej technologii (zwłaszcza tzw. szczepionki przeciwnowotworowe), które pomyślnie przechodzą obecnie lub przeszły 3. fazę badań klinicznych. Na marginesie: RNA jest cząsteczką bardzo nietrwałą. Wymaga do przechowywania niskich temperatur, specjalnych modyfikacji składników albo dodania szkodliwych konserwantów. Pisanie, że bardzo niska temperatura, niezbędna do przechowywania szczepionki, wynika z jej szkodliwości (a dokładnie: naładowania jej jakąś „nanotechnologią”), jest pozbawione racji.

Jak to w skrócie działa? Do mięśniówki naszego ramienia podawany jest zastrzyk, w którym znajdują się liposomy (podobne do tych z kremów przeciwzmarszczkowych). Są one wypełnione krótkim fragmentem RNA identycznym z RNA kodującym białko Spike wirusa SARS-CoV-2.

Liposomy łączą się z błoną komórkową i uwalniają swoją zawartość do wnętrza komórki. Tam ów RNA jest traktowany jak normalny RNA komórki kodujący białka, zatem tłumaczony na ich język. Powstałe na jego matrycy białko Spike staje się widoczne dla układu odporności i aktywuje jego komponenty. Robi to jednak z wnętrza komórki – czyli dokładnie tak, jak robi to wirus.

Dzieje się tak wyłącznie przez kilka kolejnych dni, gdyż następnie ten RNA się w komórkach całkowicie rozpada. Metoda jest wydajniejsza ze swej natury od wszelkich szczepionek opartych o białka wirusa i bezpieczniejsza zwłaszcza od tzw. wirusa osłabionego (atenuowanego). Szczepionkę taką łatwiej też jest i szybciej wyprodukować w wielkiej liczbie dawek.

Pierwsza uwaga ogólna: szczepionka RNA nie zrobi z naszym organizmem niczego, czego wirus RNA by z nim nie zrobił. A że szczepionka nie jest wirusem – nie będzie w stanie doprowadzić do patologii, do których prowadzi wirus, nie namnoży się w organizmie, nie zaatakuje komórek. Nie ma takich zdolności, pozbawiona niesionych w cząsteczce wirusa specjalnych enzymów i opakowania w białkowy kapsyd.

Nie można zatem traktować poważnie opowieści internetowych o groźnym modyfikowaniu komórek przez szczepionki (modyfikowaniu genomu lub jego regulowaniu). Nawet jeśli mają one formę listów otwartych do władz państwowych, podpisanych przez wielu bardzo zacnych ludzi z tytułami profesorów.

Gdyby była możliwa groźna modyfikacja genomów przez RNA, to każdy wirus RNA atakujący nasz organizm, a jest ich niemało – w tym cztery koronawirusy ludzkie powodujące ok. 20 proc. przeziębień rokrocznie – modyfikowałby nam komórki w sposób gorszy niż szczepienia. Formułowanie takich wniosków ma zatem charakter pseudonaukowy. Musimy podkreślić, że twierdzenie, iż ta szczepionka zmieni genom komórek takich jak plemniki i komórki jajowe, wpływając na przyszłe pokolenia, jest zdecydowanie nieuprawnione.

W wyniku szczepienia nie powstaną również żadne przeciwciała, które nie mogą powstać w wyniku zakażenia. Szczepionka ma udawać zakażenie wirusowe. Właśnie po to, by układ odporności nauczył się wcześniej rozpoznawać wroga, zanim on w istocie się pojawi. Zatem to co najmniej poważne nadużycie twierdzić, że w wyniku szczepienia powstaną przeciwciała, które zaatakują łożysko kobiet ciężarnych (obecne tam tzw. białko syncytyny), by uczynić je bezpłodnymi.

Nie ma oparcia w dowodach naukowych, że białko Spike wirusa SARS-CoV-2 jest homologiczne z syncytyną, jak sugerują różne teksty powielane w internecie. Żadne poważne badania nie wskazują ani na podobieństwo antygenowe, ani wspólne pochodzenie (homologię) białka Spike SARS-CoV-2 i ludzkiej syncytyny.

Szczepionka ubezpładnia kobiety? To SARS-Cov-2 też

Ale przyjmijmy na chwilę tę nieuzasadnioną naukowo spekulację dla potrzeb logiki wywodu. Logicznie zatem, skoro szczepionka miałaby czynić kobiety bezpłodnymi czy też prowadzić do poronień, to tym bardziej będzie to czyniło zakażenie wirusem SARS-CoV-2. Nie ma jednak doniesień klinicznych, jakoby COVID-19 powodował patologie łożyska czy poronienia, gdy dojdzie do zakażenia ciężarnej. Istotnie, białka podobne do syncytyny są typowe dla niektórych retrowirusów. Gen białka podobnego do syncytyny w ogóle został przejęty do genomu przodka ssaków naczelnych z genomu retrowirusa w odległej ewolucyjnej przeszłości. I zapewnia nam właśnie bezpieczną ciążę, choć jest białkiem pochodzenia wirusowego. Retrowirusy w przeciwieństwie do koronawirusów mają bowiem taką biologię, że włączają się do genomów podczas zakażenia.

Nie zmienia to w niczym faktu, że wśród poddanych szczepieniu w fazie 3. badań klinicznych nie było kobiet ciężarnych (w tak krótkim czasie badań byłoby to zresztą trudno wykonalne) ani dzieci. Brak jest zatem danych eksperymentalnych, w jaki sposób szczepionka mogłaby wpłynąć na nie i na rozwijające się w ich łonie nowe życie. Z pewnością fakt ten będzie miał – bo z przyczyn przepisów na temat rejestracji leków i preparatów medycznych musi mieć – odbicie w ulotkach informacyjnych na temat tego i innych preparatów szczepionki przeciw COVID-19. I to jest oczywiste, nie stanowi zatem żadnego skandalu.

Można powiedzieć więcej: jeśli kobieta zaszczepi się, nie wiedząc że jest we wczesnej ciąży, to prawdopodobnie przeciwciała anty-SARS-CoV-2 przenikną przez łożysko i biernie uodpornią noworodka. Potem zaś przeciwciała klasy IgA z jej mleka też będą to czynić.

Sporządzanie ulotek preparatów leczniczych i szczepionek w ogóle wywołuje emocje, choć jest bardzo ściśle regulowane i kontrolowane przez urzędy odpowiedzialne za rejestrację. Producenci formułując je pragną się także chronić przed oskarżeniami o możliwe uboczne działaniami preparatu w sytuacjach, które nie zostały (np. bo nie mogły) być wnikliwie zanalizowane podczas badań klinicznych. Jest mnóstwo leków, gdzie ulotka zawiera informacje, iż np. dana grupa wiekowa nie została przebadana, zatem nie rekomenduje się ich stosowania w tej grupie.

Nie da się w rok sprawdzić szczepionki

Nie da się w ciągu okresu krótszego niż rok sprawdzić szczepionki na wszystkich grupach czy zbadać ich długofalowego efektu dla zdrowia. Możemy narzekać, trzeba jednak odróżniać możliwe i wykonalne od niemożliwego i niewykonalnego.

Warto rozumieć, iż wszelka dobra praktyka medyczna polega na porównaniu potencjalnego ryzyka zastosowania danej terapii czy profilaktyki z potencjalnie osiąganą korzyścią prozdrowotną. Nie można analizować ryzyka w oderwaniu od benefitu. Ponadto zdrowie publiczne jest gałęzią medycyny, która tego porównania dokonuje niejako globalnie: porównuje społeczne, a nie jednostkowe ryzyko z korzyścią też powstającą społecznie, a nie jednostkowo.

Natomiast są dwa problemy wynikające ze sposobu rekrutacji do 3. fazy badań klinicznych, które powodują niejaką konsternację w gronie fachowców. Po pierwsze, szczepionka Pfizer/BioNTech (podobnie, jak i pozostałe „zachodnie” preparaty) nie chroni najprawdopodobniej przed infekcją (nosicielstwem SARS-CoV-2). Udzielanie więc zaszczepionym przywileju, aby nie musieli nosić maseczek w miejscach publicznych, wydaje się ryzykowne.

Szczepionka chroni dość skutecznie

Szczepionka chroni natomiast dość skutecznie, na poziomie ponad 90 proc. przed (objawową) chorobą wywoływaną przez tego wirusa. Kiedy więc Pfizer (podobnie jak jego konkurenci w tym wyścigu, np. Moderna) pisze o „ochronie przed COVID-19”, nie nazywa bezobjawowych (roz)nosicieli SARS-CoV-2 chorymi. O tym napisano również w artykule na łamach „Nature”, a także we wcześniejszych naszych tekstach i tu.

Przejście objawowego COVID-19 chroni na ogół przed kolejnym objawowym zachorowaniem, podobnie jak szczepienie. Dalsze badania są niezbędne, by ustalić, która odporność jest trwalsza. Po prostu nowy koronawirus jest z nami za krótko, abyśmy to wiedzieli.

„Zaświadczenia o szczepieniu” niezrozumiałe

Niezbędna jest zatem kontynuacja – i to jak najdłuższa – obserwacji wolontariuszy, którzy uczestniczyli w fazie 3. badań nad szczepionką przeciw COVID-19, zwłaszcza pod kątem rozwoju ich odpowiedzi immunologicznej. Domaganie się w tej sytuacji „zaświadczenia o szczepieniu” w restauracjach czy liniach lotniczych, a zatem traktowanie osób, które przeszły objawowy COVID-19, jako potencjalnych roznosicieli, zaszczepionych zaś nie, jest niezrozumiałe. Nawet jeśli miałoby to chronić prawnie przed zarzutami o doprowadzenie do ogniska epidemicznego w tych miejscach użyteczności publicznej. Niemniej ważne jest uwzględnienie, ile czasu upłynęło od objawowego COVID-19.

Drugi problem ze wspomnianą rekrutacją do badań klinicznych w fazie 3. może umykać uwadze. Prawdopodobnie preparatu Pfizer/BioNTech w czasie badania klinicznego nie testowano na osobach, które w momencie podania szczepionki przechodziły właśnie COVID-19 czy bezobjawową infekcję SARS-CoV-2. Dokonana przez nas analiza protokołu badania klinicznego na to nie wskazuje.

 Trudno zresztą za to winić Pfizer/BioNtech, jeśli faktycznie nie włączyli takich osób do badań. Utrudniałoby to zachowanie wielu zasad pracy ze szczepionkami profilaktycznymi w czasie ich testowania. Nie wskazują na prowadzenie takich badań również przedstawione informacje dotyczące wcześniejszych badań na zwierzętach. Oczywiście, jak wynika z danych, firma włączyła do badań osoby, które przeszły znacznie wcześniej zakażenie SARS-CoV-2. Nie zaobserwowano u nich żadnych poważniejszych komplikacji. W tej grupie nie było jednak osób z objawami COVID-19. Czyli i dla tej grupy (zakażonych objawowych) brak wyników eksperymentalnych dotyczących działania szczepienia. I choć trudno w tej grupie, zdaniem ekspertów, spodziewać się powikłań, fakt pozostaje faktem - grupy takiej nie przebadano.

Problem polega de facto na tym, że szczepić zamierza się w czasie fali pandemii, co nie jest typowym doświadczeniem dla szczepionek populacyjnych. Te bowiem zawsze staramy się podawać w okresie poprzedzającym sezon występowania zakażeń.

Szczepić bezobjawowych?

Tu pojawia się teoretyczne pytanie, czy można szczepić osoby bezobjawowe, ale zainfekowane w momencie szczepienia wirusem SARS-CoV-2? Istnieją wprawdzie przyjęte powszechnie rekomendacje dotyczące szczepień pediatrycznych, które pozwalają szczepić dzieci ściśle według kalendarza, nawet gdy w czasie podania szczepionki dziecko ma „lekką chorobę górnych dróg oddechowych”.

Wątpliwość jednak istnieje, bo niebezpieczny dla ok. 10 proc. zakażonych przebieg COVID-19 ma związek z rozregulowaniem działania ich układu odpornościowego. Po około 11/12 dniu choroby (licząc od momentu zakażenia, a nie pojawienia się symptomów), stan większości osób się poprawia lub infekcja kończy się prawie niezauważona. Niestety dla części z nas w tym momencie zaczyna się dramat. Wiremia kończy się (wirusa nie ma już w organizmie chorego), a mimo to objawy się nasilają.

Jest kilka koncepcji, dlaczego tak się dzieje:
1) poważne różnice w odporności wrodzonej (niespecyficznej) i/lub w stanie nabłonków;
2) dobra odpowiedź krzyżowa (limfocyty T i przeciwciała skierowane np. przeciw pozostałym koronawirusom ludzkim) już na samym początku infekcji SARSCoV-2;
3) błyskawiczny rozwój odpowiedzi swoistej, którą osoby wchodzące w ciężki przebieg choroby rozwijają za późno.

Zastosowanie szczepionki w okresie bezobjawowego zakażenia teoretycznie mogłoby zatem spowodować różne efekty (korzystne lub wręcz przeciwnie). Może ono podnieść odporność swoistą i objawy nie wystąpią, bo wirus zostanie szybciej zneutralizowany, ale mogłoby również spowodować silniejszą nieswoistą odpowiedź zapalną. Bardzo trudno znaleźć idealne rozwiązanie dla tej grupy osób, gdy brak odpowiedzi wynikłej z przeprowadzonych badań klinicznych. Jest tymczasem jasne, że wielu z nas przeszło COVID-19, nawet tego nie zauważając lub po prostu po cichu w domu, nie poddając się testom lub bez dostępności do nich. Zatem bez poważnych badań przesiewowych nawet trudno oszacować skalę tego zjawiska, by przewidzieć statystycznie, ile zainfekowanych osób może być w populacji w momencie wyszczepiania.

Można zapewne spróbować testować RT-PCR osoby, które mają być poddane szczepieniu. Programy takie jak SONAR Instytutu Biologii Doświadczalnej PAN im. Nenckiego mogłyby odegrać tu pozytywną rolę w znacznym przyspieszeniu i obniżeniu kosztów całej operacji.  Można też zastosować tzw. testy antygenowe, czyli z dużym prawdopodobieństwem wykrywające obecność cząstek wirusa w nosogardzieli – aczkolwiek znowu znacznie lepiej dostosowanych do wykrywania COVID-19 u osób objawowych, a nie bezobjawowych.

Będzie to jednak zawsze dodatkowy wysiłek logistyczny i finansowy. Można oczywiście do protokołu sporządzanego przy szczepieniu dodać pytania, czy osoba szczepiona miała w ciągu ostatniego tygodnia kontakt z chorym na COVID-19. Trudno sobie jednak wyobrazić, by np. wśród pracowników ochrony zdrowia ktokolwiek mógł na nie odpowiedzieć: „Nie”.

Jeśli jednak nawet takie badania przeprowadzimy i wykryjemy osoby bezobjawowe a zainfekowane wirusem SARS-CoV-2, to co z nimi zrobić? Szczepić je czy nie, jeśli firma Pfizer faktycznie nie włączyła grupy takich osób do badań klinicznych?

Odwlekać: tak, ale po co?

Dotychczasowe zasady szczepień podpowiadają, że bezpieczniej by było nie szczepić osób zainfekowanych, jeśli takiej grupy nie badano podczas prób klinicznych. Przesunąć propozycję szczepienia dla takiej osoby np. o miesiąc. Z drugiej strony, gdyby czekać do przytłumienia obecnej drugiej fali, może dojść w czasie miesięcy wiosennych do kolejnych zgonów wśród osób, którym szczepienie uratowałoby życie, do kolejnego mniej lub bardziej dotkliwego lockdownu, do kolejnych ludzkich tragedii, których dostarcza codziennie ta pandemia.

Zapewne warto w procesie rejestracyjnym wystąpić do Pfizera o odpowiedź na pytanie: czy wykonał lub wykonuje obecnie badania wskazujące na bezpieczeństwo zastosowania szczepionki u osób zainfekowanych SARS-CoV-2, które nie wykazują objawów? Podobne pytania zadają właśnie stosowne urzędy szwajcarskie. Jest jasnym, że osób objawowo chorych na cokolwiek potencjalnie zakaźnego (z gorączką, biegunką, wysypką) nikt szczepił nie będzie.

Nie da się – bo po prostu nie żyjemy „w strefie komfortu”, tylko walczymy z pandemią – ustalić długofalowych efektów szczepienia, interakcji z lekami, etc., choć takie badania nadal należy nieustająco prowadzić, obserwując osoby, które dla całej ludzkości podjęły to ryzyko, i poddały się szczepieniu w trakcie badań klinicznych. I chwała im za to. To również dzięki nim mamy dziś jakikolwiek preparat szczepionki skutecznej i bezpiecznej dla większości z nas.

Autorzy (Magdalena Kawalec-Segond i prof. dr hab. n. med. Piotr Rieske) pragną serdecznie podziękować prof. dr. hab. Jackowi Witkowskiemu za cenne krytyczne uwagi do niniejszego tekstu

#covid-19 #szczepionka #pandemia