Zapomniana katastrofa Airbusa. W 1994 roku nad górami południowej Syberii rozbił się Airbus A310 linii Aeroflot, lecący z Moskwy do Hongkongu. Zginęli wszyscy na pokładzie – 63 pasażerów i 12 członków załogi. Dopiero po miesiącach śledztwa ujawniono, że bezpośrednią przyczyną katastrofy były... dzieci pilota, które podczas lotu bawiły się przyrządami w kokpicie. Lot SU593 rozpoczął się rutynowo. Airbus A310 wystartował z moskiewskiego lotniska Szeremietiewo późnym wieczorem. Załoga była niezwykle doświadczona – kapitan Jarosław Kudrinski miał ponad 10 000 wylatanych godzin. Drugi pilot Igor Piskariew również należał do dobrze wyszkolonych oficerów ze sporym nalotem.Na pokładzie znajdowało się 75 osób, głównie Rosjan, którzy do Azji lecieli w celach turystycznych. Wśród nich była też rodzina kapitana – jego 12-letnia córka Jana i 15-letni syn Eldar.Zobacz również: Samolot spadł na autostradę w Massachusetts. Są ofiary śmiertelneKudrinski zaplanował ten lot z rodziną już dużo wcześniej, wykorzystując darmowe bilety lotnicze przysługujące pilotom, by pokazać dzieciom, jak wygląda jego praca na długodystansowej trasie. W tamtych czasach wizyty w kokpicie nie były niczym niezwykłym – przepisy były dużo mniej restrykcyjnie niż te obecne.Spokojny początekPrzez pierwsze godziny podróż przebiegała spokojnie. Nad Syberią panowały sprzyjające warunki pogodowe, a samolot utrzymywał kurs na południowy wschód. W pewnym momencie kapitan pozwolił dzieciom odwiedzić kokpit.Najpierw za sterami usiadła córka Jana, a chwilę później syn Eldar. Kapitan tłumaczył im, że „autopilot sam utrzymuje lot” i „nic nie trzeba naciskać”. To właśnie wtedy nastąpił moment, który później okazał się kluczowy dla katastrofy.Zapisy z czarnej skrzynki:Eldar: Tato, a mogę spróbować skręcić?Kudrinski: Możesz lekko, ale nie naciskaj za mocno, bo to niebezpieczne.Delikatny ruch drążkiem wykonany przez Eldara spowodował częściowe odłączenie autopilota. System Airbusa A310 pozwalał na ręczne korekty lotu bez całkowitego przejęcia sterów, ale w tym przypadku komputer próbował kompensować ruch, co spowodowało powolne odchylenie maszyny w prawo.Czytaj również: Katastrofa Dreamlinera w Indiach. Ustalono wstępne przyczynyPiloci – rozmawiając między sobą i z rodzinami – zupełnie nie zauważyli, że samolot przestał utrzymywać automatycznie kurs. Stopniowo przechylenie wzrastało, a nos maszyny zaczął opadać.Samolot „sam” skręcaEldar: Dlaczego samolot skręca?Kudrinski: Skręca sam?Eldar: Tak, sam skręca!Kudrinski: Nie wiem, dlaczego skręca... Trzymaj, trzymaj ten ster!Wskaźniki ostrzegawcze zaalarmowały załogę dopiero w momencie, gdy przechył osiągnął ponad 45 stopni. Kapitan mimo ostrzeżeń wciąż nie przejął sterów, choć autopilot reagował już w sposób bardzo nieprzewidywalny. Airbus wpadł w głęboki skręt i coraz gwałtowniej tracił wysokość.Piskariow (drugi pilot): Co się dzieje?Kudrinski: Nie wiem, dzieciak przejął kontrolę… Eldar, zejdź z fotela! Zejdź natychmiast! Teraz widzisz zagrożenie?Eldar: Już, próbuję!(słychać szuranie, odgłos przesuwania fotela)Piskariow: Ale mamy przechył!Z danych z rejestratora wynika, że w ciągu kilkunastu sekund prędkość pionowa spadła poniżej 100 m/s. W całym kokpicie zaczęły wyć alarmy. Piloci starali się odzyskać kontrolę, lecz siły działające na samolot były już zbyt duże. Kudrinski próbował dostać się na miejsce pilota, jednak z powodu przeciążeń nie mógł nawet oderwać się od tylnego fotela.Chaos w kabinieNagrania z czarnej skrzynki wskazują, że w kabinie panował chaos. Kapitan zaczął wydawać polecenia swojemu synowi, który wciąż przebywał na miejscu pilota i jako jedyny był w stanie trzymać wolant. Drugi kapitan – mimo, że siedział na prawym fotelu – z powodu coraz większych sił odśrodkowych nie był w stanie nawet dosięgnąć steru.Finalnie Piskariow złapał wolant i wyprowadził samolot z lotu nurkowego. Korekta była jednak zbyt duża – dziób samolotu został skierowany zbyt wysoko i tym razem nastąpiło przeciągnięcie (stall).Zmieniło się zupełnie przeciążenie – teraz ciała pasażerów nie były już wciśnięte fotel, a dużo lżejsze niż przy „normalnym” przyciąganiu. Pasażerowie, którzy nie byli przypięci pasami, bezwładnie spadali i uderzali głowami w... sufitTa sytuacja pozwoliła jednak Kudrinskiemu wymienić syna na fotelu pierwszego pilota. Nareszcie siedział za sterami.„Co się dzieje? Czemu samolot nie reaguje?” – słychać głos drugiego pilota. Kapitan odpowiada: „Trzymam, spokojnie, już odzyskuję kontrolę”. W tle włącza się alarm ostrzegający o zbyt dużym przechyleniu: „bank angle, bank angle”.Piskariow: „Prędkość jest bardzo wysoka”.Kudrinski: „Wyłączyłem to”.Piskariow: „Wychodzimy, wychodzimy!”Kudrinski: „Zrobione.”Piskariow: „Delikatniej! … Kur… nie znowu”.Kudrinski: „Nie skręcaj w prawo! Prędkość [niezrozumiałe]”Piskariow: „Teraz!!!”Kudrinski: „Wychodzimy z tego. Wszystko będzie dobrze … Delikatnie, [niezrozumiałe], delikatnie … Pociągnij w górę delikatnie!”[Dźwięk uderzenia, koniec nagrania]O 00:18:35 czasu moskiewskiego samolot uderzył w zbocze góry w rejonie Meżdurieczenska z prędkością 800 km/h. Airbus spadł z wysokości ponad 10 kilometrów, a siła uderzenia była tak ogromna, że szczątki maszyny zostały rozrzucone na obszarze kilku kilometrów. Od przejęcia sterów przez dziecko, do katastrofy minęło zaledwie kilka minut.Czytaj również: Voucher na tragiczny lot. Raport ujawnia szczegóły katastrofy awionetkiNa pokładzie nie było żadnych ocalałych.Ratownicy dotarli do miejsca katastrofy dopiero po czterech godzinach. Wrak znajdował się w trudnym, górzystym terenie Syberii, jednak relatywnie szybko odnaleziono także czarną skrzynkę. Służbom poszukiwaczom zajęło to kolejnych dziesięć godzin.Wstępne hipotezy w rosyjskich mediach obejmowały awarię techniczną lub błąd załogi. Początkowo brak wyraźnych oznak mechanicznych usterek w odczycie zapisu parametrów lotu zaskakiwał śledczych.Szokujące odkrycieDopiero odczytanie zapisu zarejestrowanych rozmów w kokpicie ujawniło szokującą prawdę – za sterami w kluczowych momentach siedziało dziecko. Dokładniejsza analiza autopilota wykazała, że system częściowo dezaktywował się przy delikatnych ręcznych korektach, co w efekcie spowodowało jego wyłączenie i utratę kontroli nad maszyną. Zobacz także: Samolot uznał, że wyłączyły się oba silniki. Trwoga przed lądowaniemKatastrofa SU593 wywołała w Rosji szok. W ciągu kilku dni po zdarzeniu w gazetach i telewizji pojawiały się nagłówki podkreślające nieprawdopodobną skalę błędów w kokpicie. Eksperci lotniczy komentowali, że wypadek pokazał nie tylko znaczenie technologii, ale także konieczność ścisłej dyscypliny proceduralnej.Rodziny ofiar również zszokowała informacja o obecności dzieci w kabinie – wiele z nich złożyło pozew przeciwko linii lotniczej Aerofłot.Śledztwo i zmiany w przepisachŚledczy przez kolejne lata wnikliwie analizowali zapis parametrów lotu i zachowania systemów samolotu. Okazało się, że autopilot A310 był wrażliwy na manualne wychylenia drążka – częściowe odłączenie jednej osi mogło pozostać niezauważone przez pilotów, dopóki samolot nie osiągnął krytycznych kątów przechyłu. Eksperci podkreślali jednak, że to nie wada konstrukcyjna, lecz zaplanowana specyfika interakcji człowiek-maszyna.Co ciekawe, w toku śledztwa ustalono, że jeżeli zarówno piloci, jak i Eldar puściliby przez chwilę całkowicie ster, to komputer Airbusa sam wyprowadziłby samolot z lotu nurkowego.Raport końcowy rekomendował zmianę procedur, które wykluczyłyby możliwość obecności osób nieuprawnionych w kokpicie oraz wprowadzenie szkoleń dotyczących nieprzewidywalnych reakcji autopilota w ekstremalnych sytuacjach.W następstwie katastrofy Aeroflot wprowadził zmiany w zasadach dostępu do kokpitu, a Airbus zmodyfikował interfejs autopilota w A310, aby ograniczyć możliwość niezamierzonych reakcji systemu przy ręcznych korektach. Nowe procedury obejmowały obowiązkowe szkolenia dla załóg z zakresu awaryjnych interakcji autopilota oraz ścisłe reguły dotyczące obecności osób nieuprawnionych w kokpicie.W efekcie tragedia SU593 stała się punktem odniesienia w edukacji pilotów, projektowaniu systemów automatycznego sterowania oraz dostępu osób nieuprawnionych do kokpitu.Czytaj również: Szokujący raport z katastrofy Dreamlinera. Pilot odciął paliwo